Cirurgia Refrativa Moderna

Abaixo comentamos sobre as principais intervenções cirúrgicas realizadas atualmente para correção do erro refrativo. Essas técnicas englobam a maioria dos casos cirúrgicos e têm como objetivo permitir ao paciente enxergar bem sem óculos ou lentes de contato na maior parte do tempo. Cerca de 90% dos pacientes não precisarão mais de correções ópticas, enquanto os demais terão seus graus diminuídos, reduzindo a dependência das lentes. Para quem tem miopia, hipermetropia, astigmatismo ou presbiopia, a cirurgia refrativa representa um passo importante rumo à liberdade visual.

Lasik

Aplica-se às miopias a partir de uma dioptria. Pode ser aplicada também para correção do astigmatismo e da hipermetropia. Deve-se ter cautela em miopias acima de 10 dioptrias pelo risco de acentuado afinamento corneano, principalmente em córneas mais finas.

O procedimento é realizado após instilação de anestésico tópico. O cirurgião posiciona o blefarostato e fixa o olho com um dispositivo que o mantém imóvel. Em seguida, utiliza-se o laser de femtosegundo ou o microcerátomo mecânico para criar o flap corneano com extrema precisão. Essa lamela é levantada com uma espátula e, então, aplica-se o excimer laser no leito corneano, de forma personalizada, de acordo com o mapeamento da córnea. Para finalizar, o flap é recolocado em sua posição original, aderindo naturalmente sem necessidade de suturas.

O feixe de luz é frio, não causa danos térmicos e proporciona resultados estáveis e previsíveis. Essa abordagem permite corrigir miopia, hipermetropia, astigmatismo e também aberrações ópticas finas, garantindo maior qualidade visual.

A saber:

Indicado para maiores de 21 anos com grau estável há pelo menos 1 ano.
Não há quase dor, pois o epitélio, onde se encontram as terminações nervosas, é mantido intacto.
É uma das técnicas preferidas atualmente, por sua precisão e previsibilidade.
Permite correção personalizada (tomografia/topografia da córnea), proporcionando melhor qualidade visual, inclusive em baixa luminosidade.
Pode-se operar os dois olhos ao mesmo tempo ou em ocasiões diferentes, sem aumento significativo de complicações.

Z-Lasik - Minha Técnica de Preferência

O Z-Lasik representa a evolução do Lasik tradicional e é atualmente a técnica de minha escolha. Utiliza o laser de femtosegundo Ziemer LDV Z-8 para criar o flap corneano com extrema precisão, associado ao mapeamento personalizado da córnea (Pentacam e topografia da córnea). Em seguida, o excimer laser remove tecido corneano de forma controlada, esculpindo uma nova superfície refrativa que direciona corretamente a luz sobre a retina.

Vantagens do Z-Lasik:

Alta precisão no corte do flap.
Correção personalizada, com melhor qualidade visual, inclusive em baixa luminosidade.
Recuperação rápida e previsível.

Em resumo: A cirurgia refrativa com Z-Lasik reduz a dependência de óculos e lentes de contato, melhora significativamente a qualidade de vida e oferece resultados visuais estáveis. É considerada uma técnica de excelência, moderna e segura, capaz de proporcionar visão de alta definição.

Smile (Small Incision Lenticule Extraction)

Técnica minimamente invasiva que utiliza o femtosegundo laser para criar um pequeno disco de tecido dentro da córnea. Esse disco é removido por uma microincisão de apenas 2 a 4 mm, sem necessidade de levantar um "flap" corneano, preservando a biomecânica corneana e reduzindo riscos de olho seco. O procedimento é indicado para corrigir miopia e astigmatismo.

O que considerar:

A visão pode flutuar no primeiro mês, mas os resultados finais são excelentes e semelhantes ao Lasik.
Não trata hipermetropia.
Indicado para maiores de 21 anos com grau estável há pelo menos 1 ano.
É uma tecnologia de ponta, com menor disponibilidade em relação a técnicas mais antigas.

Vantagens:

Sem flap, diferentemente do Lasik, o que reduz complicações mecânicas.
Preserva mais fibras nervosas da córnea, reduzindo a incidência de olho seco.
Recuperação visual rápida e maior estabilidade biomecânica da córnea.
Indicação: alta miopia e astigmatismo, sendo ideal para quem busca recuperação rápida.

A técnica oferece alta segurança, mas a avaliação com um oftalmologista é crucial para determinar a melhor opção para cada paciente.

Prk

A operação consiste em remover uma pequena espessura da superfície corneana, vaporizada pela ação do excimer laser. É utilizada para corrigir miopia, astigmatismo e hipermetropia. Para miopia, a córnea é aplanada; para hipermetropia, a região central é deixada mais curva; e, para astigmatismo, o tecido é removido de forma desigual para tornar a córnea mais esférica.

Após anestesia local por colírio, o paciente é posicionado no aparelho. O cirurgião coloca o blefarostato para manter o olho aberto e remove o epitélio corneano. Enquanto o paciente fixa um ponto luminoso, o laser é aplicado em poucos segundos. Ao final, coloca-se uma lente de contato terapêutica, retirada em 4 a 5 dias.

A saber:

Indicado para graus mais baixos.
Exige córnea saudável, confirmada por exames como tomografia da córnea, topografia e paquimetria.
Pode causar dor moderada e embaçamento visual temporário ("haze"), tratado com colírios. Para evitar o "haze", o oftalmologista pode usar a Mitomicina, um agente quimioterápico.
A recuperação visual é mais lenta que em outras técnicas modernas que oferecem precisão e conforto.

Em resumo: O Prk continua sendo uma opção válida em casos selecionados, especialmente em córneas finas ou quando Lasik e Smile não são indicados, mas hoje já conta com versões mais avançadas e personalizadas.

Ceratotomia Radial e Astigmática

Técnica utilizada no passado para correção da miopia e do astigmatismo, antes do advento do excimer laser nos anos 1990. Embora tenha sido amplamente praticada, apresentava resultados pouco previsíveis, risco elevado de fragilização da córnea e complicações visuais.

Hoje, a ceratotomia radial não é mais realizada. A ceratotomia astigmática é considerada apenas em casos muito especiais, como a correção de astigmatismo durante a cirurgia de catarata, mas mesmo assim é rara devido ao alto risco e à disponibilidade de técnicas modernas mais seguras e eficazes.

Em resumo: Trata-se de um procedimento praticamente abandonado, reservado a situações excepcionais, mas que foi superado por métodos a laser muito mais precisos e seguros.

Remoção do Cristalino Transparente

A cirurgia é semelhante à de catarata, porém realizada em cristalinos ainda transparentes. O cristalino natural é removido e substituído por uma lente intraocular de poder dióptrico adequado. Tradicionalmente, essa técnica era indicada para indivíduos acima de 50 anos com altos graus de miopia, acima de 12 dioptrias, mas sua aplicação em pacientes jovens sempre foi considerada controversa devido ao risco aumentado de complicações, como o descolamento de retina em olhos muito míopes.

Atualização: Tratamento da Presbiopia

Mais recentemente, a Anvisa autorizou o uso da técnica em pacientes acima de 50 anos para o tratamento da presbiopia, vista cansada. Nesses casos, o cristalino transparente é substituído por lentes intraoculares especiais, como:

Lentes multifocais: permitem foco para longe e para perto, reduzindo a dependência de óculos de leitura.
Lentes tóricas multifocais: corrigem também o astigmatismo associado.
Lentes de foco estendido (EDOF): oferecem maior profundidade de foco, proporcionando visão contínua em diferentes distâncias.

Considerações:

A técnica amplia as opções de correção da presbiopia, especialmente em pacientes que não são bons candidatos às cirurgias corneanas.

Apesar dos avanços, trata-se de uma cirurgia intraocular, com riscos inerentes semelhantes à facectomia, incluindo infecção, inflamação, descolamento de retina e complicações relacionadas à lente implantada.

A decisão deve ser individualizada, levando em conta idade, grau refracional, anatomia ocular e expectativas visuais do paciente.

Em resumo: A remoção do cristalino transparente, antes restrita a casos de miopia elevada, hoje é também uma alternativa aprovada para pacientes acima de 50 anos no tratamento da presbiopia, graças às lentes intraoculares modernas que oferecem múltiplos focos e maior independência dos óculos.

Implante de Lentes Intraoculares em Olhos Fácicos (Olhos com Cristalino)

As lentes fácicas funcionam de forma semelhante a uma lente de contato, porém são implantadas dentro do olho, mantendo o cristalino natural. Elas são indicadas principalmente para pacientes jovens com altos graus de miopia, hipermetropia ou astigmatismo, que não podem se beneficiar de técnicas corneanas como Lasik ou Smile devido à espessura ou irregularidade da córnea.

Existem diferentes tipos de lentes fácicas:

Lentes de câmara anterior: posicionadas na frente da íris, podendo ser fixadas no ângulo da câmara anterior ou diretamente na íris, como as lentes Artisan.
Lentes de câmara posterior (ICL - Implantable Collamer Lens): posicionadas atrás da íris e sobre o cristalino, atualmente consideradas a opção mais moderna e segura.

Avanços atuais:

As lentes de câmara posterior, ICL, ganharam destaque por apresentarem excelente qualidade visual, ampla faixa de correção e menor risco de complicações em comparação às versões mais antigas.

O material Colamer é altamente biocompatível, reduzindo reações inflamatórias.

Novos modelos de ICL possuem orifício central, que permite circulação do humor aquoso e diminui o risco de glaucoma ou necessidade de iridotomia prévia.

Estudos mostram resultados estáveis e previsíveis, com alta satisfação dos pacientes.

Considerações:

Apesar dos avanços, complicações como perda de células endoteliais, catarata, aumento da pressão intraocular ou alterações na íris ainda podem ocorrer, embora em menor frequência.

A escolha da lente e da técnica depende de avaliação criteriosa da anatomia ocular, idade e grau refracional do paciente.

Hoje, o implante de lentes fácicas é considerado uma opção segura e eficaz para casos selecionados, especialmente em ametropias elevadas ou quando a cirurgia corneana não é indicada.

Em resumo: Se antes as lentes fácicas eram vistas com cautela, atualmente, especialmente com as ICLs modernas, elas se consolidaram como uma alternativa confiável e de alta performance para pacientes com altos graus de ametropia e córneas não favoráveis às técnicas a laser.

Anéis Intracorneanos

Os anéis intracorneanos são segmentos semicirculares implantados no estroma corneano, com o objetivo de modificar a curvatura da córnea. Inicialmente foram desenvolvidos para casos de miopia baixa, promovendo um aplanamento da região central da córnea.

A principal vantagem teórica seria a reversibilidade do procedimento, já que os anéis podem ser removidos. No entanto, na prática, sua retirada pode deixar cicatrizes ou leucomas, que, se atingirem o eixo visual, podem comprometer a qualidade da visão.

Atualmente, a indicação mais consolidada é para o tratamento do ceratocone e outras ectasias corneanas, especialmente em casos de intolerância às lentes de contato ou irregularidade acentuada da córnea. O Anel de Ferrara, desenvolvido no Brasil, é um dos modelos mais utilizados e tem demonstrado resultados animadores, proporcionando:

Redução da irregularidade corneana, melhorando a simetria da córnea.
Melhora da acuidade visual em muitos pacientes.
Possibilidade de associação com outros tratamentos, como o crosslinking corneano, para maior estabilidade da doença.

Embora não seja mais considerado experimental, o implante de anéis intracorneanos continua sendo um procedimento de indicação criteriosa, reservado para casos específicos, e deve ser avaliado individualmente pelo oftalmologista.

Em resumo: Os anéis intracorneanos deixaram de ser apenas uma alternativa para miopia e se consolidaram como uma ferramenta importante no manejo do ceratocone, ampliando as opções terapêuticas e oferecendo resultados cada vez mais previsíveis.