GLAUCOMA
O olho contém um líquido (humor aquoso) que circula no seu interior. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar (situado atrás da íris), flui da câmara posterior (região do olho entre o cristalino e a íris), para a câmara anterior (região entre a córnea e a íris) e, após nutrir as estruturas aí localizadas (córnea e o cristalino), é drenado através de um tecido esponjoso e fino chamado malha trabecular (situado no ângulo onde a íris encontra a córnea). No caso do glaucoma, há uma diminuição no escoamento deste líquido pela malha trabecular, o que faz com que ele se acumule dentro do olho e provoque um aumento da pressão intra-ocular.
Atlas de Clínica Oftalmológica, D.J. Spalton, Editora Manole, 1992
Ângulo da câmara anterior: neste local estão situadas as estruturas oculares responsáveis pela drenagem do humor aquoso.
O Glaucoma é causado por diferentes enfermidades que, na maioria dos casos, causam aumento da pressão do líquido que enche o olho. Esta pressão, chamada pressão intra-ocular, danifica o nervo óptico. O nervo óptico é a parte do olho que carrega a informação visual até o cérebro. É formado por milhões de fibras nervosas. Quando a pressão do olho aumenta, as fibras são comprimidas, o que as danificam, e, eventualmente, até causam sua morte. A nova definição estabelece o glaucoma como uma atrofia óptica progressiva, caracteriza por perda de campo visual e lesão do nervo óptico.
Se não tratado, o glaucoma pode levar à cegueira. Isto ocorre devido à lesão progressiva do nervo óptico. A cegueira pelo glaucoma é irreversível. Assim é importante diagnosticar o glaucoma no início, antes que o nervo óptico tenha sido muito lesado.
O paciente inicialmente não percebe que tem glaucoma. O glaucoma raramente apresenta sintomas. Na maioria dos casos, o glaucoma desenvolve-se lentamente, sem que o paciente perceba. O diagnóstico precoce do glaucoma só é feito em exame oftalmológico, especialmente após os 40 anos.
TIPOS DE GLAUCOMA
O glaucoma pode ser classificado:
De acordo com o aspecto (aberto ou estreito) do ângulo da câmara anterior do olho (ver anatomia). Os de ângulo aberto são: glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples, glaucoma de pressão normal, glaucoma pigmentar e glaucoma esfoliativo. Os de ângulo estreito são: glaucoma crônico de ângulo estreito e o glaucoma agudo (ver ângulo estreito).
Arquivo pessoal
Glaucoma neovascular: observa-se hemorragia (hifema) ocupando cerca de 1/3 da câmara anterior.
Arquivo pessoal
Glaucoma congênito: à esquerda, observa-se linha (embriotoxon) que corresponde ao resquício de uma estrutura que normalmente desaparece; à direita: megalocórnea e nebulosidade corneana difusa.
Arquivo pessoal
Secundário: pós-trauma, inflamações intra-oculares, cirurgias, tumores etc.
Arquivo pessoal
Glaucoma secundário: neste caso resultado de uma cirurgia de catarata complicada. Observe a lente intra-ocular fora da posição.
As várias enfermidades causadoras de glaucoma têm suas características próprias em relação a aspectos diagnósticos, a evolução e a resposta aos tratamentos, que não cabe aqui, em tão curto espaço, descrever.
DIAGNÓSTICO
O oftalmologista realiza uma série de exames, todos indolores, para controlar e diagnosticar o glaucoma:
Medida da pressão intra-ocular - Através deste exame, o oftalmologista saberá se o indivíduo tem pressão intra-ocular normal ou alta. Em geral, consideramos normais valores entre 10 e 20 milímetros de mercúrio. A pressão intra-ocular varia durante o dia, sendo muitas vezes necessárias medidas em diferentes horários. É importante que o paciente se interesse em saber o valor de sua pressão intra-ocular. (ver também item sobre este exame)
Arquivo pessoal
Tonometria de Goldmann
Exame do nervo óptico - Através deste exame, o oftalmologista saberá se existe lesão do nervo óptico causada pelo glaucoma. (ver também item sobre este exame)
Atlas de Clínica Oftalmológica, D.J. Spalton, Editora Manole, 1992
Disco óptico glaucomatoso. Observe a grande proporção da escavação em relação ao diâmetro total do disco óptico.
Exame do campo visual (campimetria) - O glaucoma não controlado leva progressivamente à perda de partes do campo visual. O exame do campo visual serve para detectar estas perdas e observar se estes defeitos progridem com o tempo. (ver também item sobre este exame)
Arquivo pessoal
Exemplo de campimetria.
NOVAS TECNOLOGIAS
FDT – “Tecnologia de Freqüência Dupla” - O exame se baseia na hipótese de que células específicas (células ganglionares magno-celulares to tipo My) são lesadas mais precocemente durante o desenvolvimento do dano glaucomatoso que outras células. Ao testar somente este grupo de células, inibe o fenômeno da redundância (onde a lesão em uma célula é mascarada por uma vizinha sã). Representa outra forma na avaliação clínica do glaucoma em relação ao estudo da campimetria, traduzindo-se num excelente teste de triagem para o glaucoma. Sendo um exame que avalia a sensibilidade visual do paciente em unidades de decibéis, compara com indivíduos da mesma faixa etária e ainda compara a sensibilidade de cada ponto testado com a sensibilidade total do paciente.
Material de propaganda VISIONMED
FDT: exame de comprovada eficiência no diagnóstico precoce do glaucoma.
OCT – “Tomografia de Coerência óptica” – Avalia a espessura da camada de fibras nervosas, através uma tecnologia especial que cria imagens seccionais dos tecido. Permite a detecção precoce do glaucoma e de sua evolução, antes mesmo que os sinais convencionais, tais como perda de campo visual, escavação da cabeça do nervo óptico e defeitos na camada de fibras nervosas (avaliadas por outros aparelhos), sejam evidentes.
Material de propaganda Vistatek
(GDx) – “Análise da Camada de Fibras nervosas” - Destina-se a auxiliar o oftalmologista na difícil tarefa de detecção precoce do glaucoma, pois as alterações na camada de fibras nervosas da retina precedem em vários anos o aparecimento de defeitos no campo visual. Utiliza o sistema de polarimetria a laser para a avaliação da camada de fibras nervosas.
Semiologia Ocular, Riuitiro Yamane, Cultura Médica, 2003
(GDx) – “Análise da Camada de Fibras nervosas”: aspectos do exame.
HRT – “Heidelberg Retina Tomograph” - O aparelho gera uma imagem tridimensional da topografia do disco óptico, de caráter reprodutível e passível de análise quantitativa e qualitativa. Utiliza-se de um sistema especial de laser (diodo) associado a um microscópio especial (confocal). A importância da análise do disco óptico decorre do fato de ser mudança do aspecto do nervo óptico um importante sinal para o diagnóstico do glaucoma, assim como a progressão da escavação do disco óptico freqüentemente preceder as alterações campimétricas.
Semiologia Ocular, Riuitiro Yamane, Cultura Médica, 2003
HRT – “Heidelberg Retina Tomograph” A,B,C: aspectos do exame.
Obs 1: as novas tecnologias têm sua importância no diagnóstico e acompanhamento do glaucoma, no entanto são caras e inacessíveis para a maior parte dos pacientes (realidade local). Tudo que informam, pode ser substituído por um bom exame oftalmológico associado a campimetria.
Obs 2: a decisão de tratar precocemente o glaucoma e a hipertensão ocular deve ser estudada em conjunto com o paciente. Há de se levar em consideração o custo do tratamento, o inconveniente da obrigação em se pingar colírios continuamente, a existência de efeitos adversos da medicação associada ao fato que numa fase inicial da doença não existe qualquer limitação na qualidade de vida. A meu ver, o paciente somente deve ser tratado quando houver ameaça real a visão.
FATORES DE RISCO
Idade: O risco de apresentar glaucoma aumenta com a idade, sendo mais comum acima dos 40 anos. Por isso, todo indivíduo acima dos 40 anos necessita de um exame oftalmológico para excluir glaucoma.
História familiar de glaucoma: pessoas que têm parentes () com glaucoma têm maior risco de apresentar a doença. Se você tiver glaucoma, oriente seus parentes para que façam exame oftalmológico. De qualquer forma não basta ter uma pessoa na família com a doença para também desenvolve-la.
Pressão intra-ocular: pessoas com pressão intra-ocular anormalmente elevada. A pressão ocular elevada é principal fator de risco para o glaucoma.
Espessura da córnea: em hipertensos oculares, quanto mais fina a córnea maior risco de desenvolvimento de glaucoma.
Negros têm uma predisposição especial a desenvolver glaucoma primário de ângulo aberto do que as outras.
Míopes.
Histórico de diabetes , uso prolongado de corticóide tópico, trauma ocular prévio.
Aspecto do disco óptico: maior razão da escavação/disco vertical, aumenta a chance de desenvolvimento do glaucoma.
TRATAMENTO
O diagnóstico e o tratamento precoce, bem como a fidelidade do paciente a este tratamento são essenciais para a manutenção da visão. É importante se estabelecer uma pressão ocular alvo, tanto menor quanto mais avançado for o glaucoma e ainda procurar identificar os casos ditos “cegantes” (associados à rápida evolução, pressões intra-oculares mais altas, pessoas com descendência negra, e que, fatalmente, resultarão em cegueira se não forem tratados), onde o tratamento precisa ser mais agressivo.
Medicamentos
O tratamento mais comum é feito com colírios, porém algumas vezes são necessários comprimidos ou medicação endovenosa. Nos casos de difícil controle, pode ser necessária a realização de raio laser ou cirurgia ou uma combinação desses métodos.
O principal objetivo do tratamento é reduzir a pressão intra-ocular, diminuindo a produção ou aumentando o escoamento do humor aquoso. Desta maneira, interrompemos a lesão do nervo óptico e impedimos que o paciente apresente piora da visão. Hoje se investiga também o papel da neuroproteção.
Toda medicação pode ter efeitos colaterais. São vários os possíveis efeitos colaterais dos colírios usados para tratar o glaucoma: dor de cabeça, escurecimento da visão, fraqueza, falta de ar, sonolência. Em caso de qualquer sintoma diferente, o paciente deve avisar seu médico imediatamente.
O tratamento do glaucoma com colírios é longo e pode durar a vida toda. De nada adianta proteger seu nervo óptico durante apenas alguns dias. Sempre que a pressão intra-ocular estiver alta, algum dano ao nervo óptico estará sendo causado. Uma vez iniciado o tratamento do glaucoma, ele só poderá ser interrompido pelo oftalmologista. Deve-se ter sempre um frasco de colírio reserva, além daquele que está em uso. Todas as orientações do oftalmologista quanto ao uso da medicação deverão ser seguidas.
Atualmente o arsenal terapêutico cresceu muito e drogas cada vez melhores estão disponíveis para o tratamento.
Laser
Trabeculoplastia: entre as cirurgias a LASER, é o tipo mais comumente empregado para tratamento dos glaucomas de ângulo aberto, sendo um método intermediário entre o tratamento medicamento e a cirurgia tradicional. Demora entre 10 a 20 minutos, não causa dor, e pode ser efetuado no consultório médico. O feixe de LASER é focalizado acima do ponto de drenagem do olho. Ao contrário do que muitas pessoas imaginam, o LASER não "fura" o olho. Ao invés disso, seu calor intenso e localizado, faz com que algumas áreas do mecanismo de drenagem abram-se, resultando em uma passagem mais fácil do fluido intra-ocular para fora do olho.
O oftalmologista verifica a pressão do olho em uma ou duas horas após o procedimento. A pressão estando aceitável permite-se ao paciente ir para casa e retomar as atividades. Após este procedimento, quase 80% de todos os pacientes respondem suficientemente bem, adiando um procedimento cirúrgico mais complexo. Pode levar algumas semanas para observar-se a real diminuição da pressão ocular, motivo pelo qual o paciente deve continuar com a medicação até que se julgue necessário. As complicações são pouco significativas.
Highlights of Ophthalmology, Benjamin F. Boyd, séries de 1996 a 2000
Trabeculoplastia: Com o raio do laser (L) pequenos orifícios (P) são feitos no trabeculado (B). A): linha de Schwalbe, X) periferia da córnea, C) Canal de Schlemm, U) banda ciliar, raiz da íris.
Iridotomia com YAG laser: faz-se um orifício na íris através do qual o humor aquoso pode circular livremente, desta forma previne-se ou pelo menos se diminui muito a chance de ocorrência do glaucoma agudo.
Arquivo pessoal
Neste caso de cristalino intumescente em que a câmara anterior estava muito rasa e havia prejuízo à drenagem, fizemos duas Iridotomias (orifícios escuros) com laser YAG.
CIRURGIA
Trabeculectomia: é a mais comum das cirurgias. Nesse procedimento o cirurgião remove uma pequena parte da malha trabecular (ponto de drenagem) e cria uma comunicação do interior do olho com a região subconjuntival. Isto facilita a saída do humor aquoso, reduzindo a pressão do olho. Este procedimento geralmente é feito sob anestesia local, tanto a nível ambulatorial como hospitalar. Apesar da trabeculectomia ser um procedimento cirúrgico relativamente seguro (existem inúmeras possibilidades de complicações, como descolamento da coróide, atalamia, falha do funcionamento, etc.) aproximadamente um terço dos pacientes desenvolvem catarata num prazo de cinco anos. Diante de um procedimento bem sucedido, os pacientes podem descontinuar o uso de medicamentos antiglaucomatosos. Talvez 10 a 15% dos pacientes necessitem alguma cirurgia adicional.
Arquivo pessoal
Trabeculectomia: Nesta cirurgia cria-se uma comunicação do interior do olho com a região subconjuntival. Observe a bolha filtrante que coleta o humor aquoso oriundo e a iridectomia que facilita a passagem do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior.
Dispositivos de drenagem: são usados para casos refratários, funcionam como válvulas regulando a pressão intraocular. Há vários modelos.
Arquivo pessoal
Tubo de drenagem na câmara anterior entre a íris e a córnea.
Viscocanolostomia: procedimento relativamente recente, que se alega funcionar tão bem quanto a trabeculectomia convencional, porém apresentando menos complicações pós-operatórias por não penetrar o olho.
Highlights of Ophthalmology, Benjamin F. Boyd, séries de 1996 a 2000
Viscocanolostomia: neste procedimento remove-se uma janela escleral interna, criando-se um espaço através do qual o humor aquoso passa para os canais coletores. Não há formação de bolha filtrante.
Trabeculotomia e goniotomia : utilizada para o tratamento do glaucoma congênito.
Atlas de Cirurgia Ocular, Norman S. Jaffe, Editora Manole, 1991
Goniotomia: incisão circunferencial na rede trabecular.
Procedimentos destrutivos do corpo ciliar: utilizados para o tratamento de glaucomas refratários em olhos extremamente dolorosos e sem possibilidade de recuperação visual.
Atlas de Cirurgia Ocular, Norman S. Jaffe, Editora Manole, 1991
Ciclocrioterapia: procedimento destrutivo do corpo ciliar por congelamento.