Catarata
Em uma definição simples, catarata é qualquer "opacificação" do cristalino de seu olho. É preciso imaginar o olho como um sistema óptico (ex: máquina fotográfica) formado por duas lentes, a córnea e o cristalino, e por um anteparo sensível à luz, a retina. O cristalino se localiza dentro do olho por detrás da íris ("cor do olho"). Ele recebe as imagens, e, daí, focaliza a luz, as cores e as formas sobre a retina. A córnea e o cristalino devem ser transparentes, a fim de permitir a passagem dos raios de luz incidentes. Ao atravessarem essas lentes, os raios de luz são convergidos em direção à retina, o transmissor localizado no fundo do seu olho, que envia as imagens através do nervo e vias ópticas para o cérebro.
Há muitas idéias erradas sobre a catarata. A catarata não passa de um olho a outro, não se trata de um tumor, nem de uma formação de pele sobre o olho. A catarata nada mais é, senão, que a opacificação do cristalino. Nenhuma dieta, tratamento clínico (com colírios, nem lasers farão com que ela desapareça). A única maneira de se tratar a catarata é remover o cristalino opacificado, enrijecido e colocar um substituto. Por isso é mais seguro realizar a cirurgia nos estágios iniciais da catarata.
Olho esquemático (Material de propaganda Alcon)
SINTOMAS
A catarata pode ser a razão pela qual as imagens nítidas se tornam borradas, ou pela qual sentimos mais dificuldade em enxergar à noite.
À medida que ocorre a opacificação do cristalino, torna-se progressivamente mais difícil a passagem da luz através dele. Isto é logo percebido pelo paciente como piora da acuidade visual, principalmente para a visão de longe e à noite. No início, os objetos são vistos borrados, como ocorre, por exemplo, em uma manhã sob neblina ou como se olhássemos através de um vidro sujo. Algumas pessoas podem demorar em queixar-se da diminuição da visão pelo fato desta, em geral, ocorrer muito lentamente, às vezes, podendo levar anos. Pode ocorrer dos óculos ou lentes de contato que costumavam ajudar na leitura, ou na realização de tarefas simples, parecerem não ter mais utilidade. Também pode ocorrer, de um paciente que usava óculos para poder enxergar de perto, não mais precisar dos óculos, devido a miopização (aumento do poder de convergência da luz) induzida pela catarata, o que muitas vezes faz o paciente achar que tem boa visão e para solução do seu caso, bastariam óculos para longe. No indivíduo hipermétrope, pode ocorrer diminuição do grau, porém, mesmo com novos óculos, não haverá nitidez das imagens. Quando a catarata torna-se muito densa, a diminuição da visão pode causar severa incapacitação. Alguns tipos de catarata podem piorar a visão em ambientes com muita luz. Em casos esporádicos a catarata pode induzir o surgimento de glaucoma.
Visão normal: A visão é clara e nítida.
Visão com catarata: a imagem aparece borrada
DIAGNÓSTICO
A catarata senil surge comumente após os 55 anos de idade decorrente do envelhecimento. O diagnóstico é feito pelo oftalmologista que utiliza um aparelho, lâmpada de fenda, capaz de perceber a presença da catarata em qualquer fase de evolução. Para as pessoas em geral, somente numa fase muito avançada do desenvolvimento da catarata, é possível perceber uma mancha branca no centro da pupila ("menina dos olhos"). Claro que, nem sempre, isto significa catarata, outros diagnósticos são possíveis.
TIPOS
SENIL: é o tipo de catarata mais comum, correspondendo a mais de 90% dos casos. Ocorre em pessoas idosas, em geral, acima dos 60 anos e é causada pelo processo natural de envelhecimento do cristalino.
CÔNGENITA: Ocorre em conseqüência de um processo hereditário ou provocado durante a gestação do bebê por algum problema da mãe. A criança geralmente já nasce com catarata. Ocorre em decorrência de doenças da mulher (como a rubéola e a toxoplasmose) durante a gravidez. Freqüentemente está acompanhada de outras alterações.
TRAUMÁTICA: ocorre após acidentes com traumatismo ocular (queimadura, pancada ou perfuração) sendo uma causa, também, muito freqüente. Geralmente é unilateral;
DO DIABÉTICO: Inicia-se geralmente em idade mais precoce e com perda visual mais rápida que na senil.
SECUNDÁRIA: medicamentos, principalmente o corticóide, quando usados por longos períodos, podem causar catarata. Também pode ser decorrente de inflamações intra-oculares (uveítes).
A catarata pode ser classificada de acordo com a sua dureza (mole, moderada e dura, esta nigra e rubra), muito importante quando se pensa operar pela técnica de facoemulsificação, da posição no cristalino (nuclear, cortical, sub-capsular) e de sua evolução (inicial ou incipiente, média ou moderada, total ou madura e hipermadura).
Arquivo pessoal
Catarata total
Arquivo pessoal
Catarata nuclear
Arquivo pessoal
Catarata congênita
Arquivo pessoal
Catarata congênita
Arquivo pessoal
Catarata sub-capsular posterior
Arquivo pessoal
Catarata complicada
Arquivo pessoal
Catarata complicada
Classificação
A catarata pode ser classificada de acordo com a sua dureza (mole, moderada e dura, esta por sua vez em nigra (preta) e rubra (vermelha)), muito importante quando se pensa operar pela técnica de facoemulsificação; do setor do cristalino afetado (nuclear, cortical e sub-capsular) e de sua evolução (inicial ou incipiente, média ou moderada, total ou madura e hipermadura).
TRATAMENTO
Não existem métodos preventivos contra a catarata. O tratamento para a catarata é um só, a cirurgia. É evidente que nem toda catarata necessita ser operada. Somente quando a catarata causa uma perda da visão, que comece a interferir no trabalho ou na vida cotidiana da pessoa, e que se torna necessária a cirurgia. Cataratas menos densas, em pessoas que não necessitam de "boa visão", podem a princípio ser contornadas com a prescrição de óculos. Mesmo cataratas mais avançadas não são operadas, se esta for a vontade do paciente. Não há problema em se esperar um pouco mais para operar. Por outro lado, pacientes que precisam de melhor visão se sentirão incomodadas, mesmo com catarata incipiente e, da mesma forma, nada impede que sejam operadas precocemente. Para a técnica de facoemulsificação (ver abaixo neste texto) é prudente se operar mais precocemente, pois uma catarata muito dura não é facilmente emulsificada e pode vir a desloca-se para o vítreo (fundo do olho).
A cirurgia de catarata tem uma alta taxa de sucesso. As complicações existem, mas felizmente são raras e muitas vezes contornáveis. A grande maioria dos pacientes operados (cerca de 99%, varia de acordo com o cirurgião) recupera a visão. A cirurgia é realizada com ajuda de anestesia tópica ou local e se necessária é feita sedação, demorando cerca de 15 a 30 minutos e não provoca grande desconforto ao paciente. Em média em 7 dias o paciente já está apto a retornar as suas atividades rotineiras.
Cirurgia da CATARATA
Quando diagnosticada a catarata, a única maneira de solucionar o problema é remover o "embaçamento". A remoção da catarata é um dos procedimentos mais seguros e bem-sucedidos realizados atualmente. Ocorreram grandes na técnica cirúrgica e todos os anos, milhões de pessoas submetem-se a este tipo de procedimento para melhorar a visão, obtendo na grande maioria das vezes excelentes resultados.
A remoção da Catarata é um tratamento simples, porém muito delicado. Consiste basicamente na remoção do cristalino opacificado e, no seu lugar, implante de uma lente (LIO - lente intra-ocular) de grau adequado. Atualmente existe um elevado grau de recuperação visual com segurança devido ao dispendioso treinamento dos oftalmologistas e do grande avanço tecnológico dos aparelhos e das lentes intra-oculares utilizados.
São utilizadas duas técnicas. Na facoemulsificação é possível retirar o cristalino por uma incisão de até 3mm de extensão ou menor não sendo necessários pontos. Como o cristalino é bem maior do que os 3mm da incisão, é preciso dissolver e aspirar a catarata. O aparelho de facoemulsificação é capaz disso. Através da incisão é introduzida uma ponteira que vibra rapidamente, causando a "emulsificação" do cristalino, ao mesmo tempo em que aspira as partes emulsificadas. Novas variantes técnicas da facoemulsificação apontam para uma redução ainda maior da incisão (1,5 a 1,8mm).
A outra técnica é a facectomia extra-capsular (FEC), onde se realiza uma incisão de cerca de 7 a 9mm na região límbica superior (região entre a córnea e o branco do olho). O cristalino é removido inteiro, porém preservando a sua cápsula, que servirá de suporte para a LIO.
Ponteira do facoemulficador removendo o cristalino embaçado. (Material de propaganda Alcon)
Lente intra-ocular dobrável sendo implantada dentro do saco capsular, substituindo o cristalino (Material de propaganda Alcon)
EXTRA-CAPSULAR X FACOEMULSIFICAÇÃO
Vantagens e desvantagens de cada técnica cirúrgica
Na facoemulsificação a recuperação visual é mais rápida, assim como a estabilização do erro refracional, de forma que é possível prescrever os óculos com até 30 dias da cirurgia. Nesta técnica nem toda catarata pode ser removida com segurança, principalmente as cataratas mais duras (nigras ou rubras). O custo da cirurgia é mais alto, tanto devido ao custo do aparelho e materiais de consumo, como lentes intra-oculares.
Na facoemulsificação a recuperação visual é mais rápida, assim como a estabilização do erro refracional, de forma que é possível prescrever os óculos com até 30 dias da cirurgia. Nesta técnica nem toda catarata pode ser removida com segurança, principalmente as cataratas mais duras (nigras ou rubras). O custo da cirurgia é mais alto, tanto devido ao custo do aparelho e materiais de consumo, como lentes intra-oculares.
A técnica extra-capsular tradicional também é uma excelente técnica. Os resultados são muito bons e a segurança é muito boa. No entanto, como a incisão é maior, mais lenta é a recuperação visual. São necessários pontos para fechar a incisão (6 a 7), que podem provocar astigmatismo. Para estabilização do erro refracional (grau) e prescrição dos óculos são necessários cerca de 4 meses.
Tipos de LIO
Uma vez retirada a catarata é necessário que se utilize outra lente para se restaurar o foco. Atualmente, o implante cirúrgico de lentes intra-oculares (cristalino artificial) dentro dos olhos é a maneira mais eficaz de se restaurar a visão. Essas lentes, feitas em material plástico, ficam permanentemente em seus olhos, substituindo o cristalino natural.
Elas surgiram em 1949, criadas pelo médico inglês Harold Ridley. A primeira lente intra-ocular era feita de plástico rígido e se destinava a imitar o cristalino humano natural. Desde então houve muito progresso nesta área como veremos abaixo.
Na cirurgia extra-capsular implantamos uma LIO de polimetilmetacrilato (PMMA) de 6 mm de diâmetro sem qualquer problema, já que a incisão previamente realizada tem entre 7 e 9mm.
Na facoemulsificação as possibilidades de implante de LIO são muito mais variadas. Podemos, por exemplo, ampliar a incisão e implantar uma LIO de PMMA de 5,25mm, sendo necessário apenas um único ponto para fechar a incisão ou implantar uma LIO dobrável mantendo a incisão de 3mm.
As dobráveis são consideradas as melhores, porque podem ser introduzidas através de uma mínima incisão não sendo necessários pontos. As lentes dobráveis são disponíveis em vários materiais (silicone, hidrogel e acrílico). Consideramos as lentes de acrílico hidrofóbico as melhores.
Material de propaganda Allergan Surgical
Lente intra-ocular com duas alças flexíveis (Sensar®). Esta LIO é posicionada de modo que sua parte óptica fique bem no centro do eixo visual, no local onde estava a catarata. Quando se observa o olho do paciente não se nota a presença desta lente, ela fica atrás da íris. Ela só é observada através de exame oftalmológico.
Material de propaganda Allergan Surgical
LIO dobrável (Sensar ®). Esta lente pode ser introduzida através de uma incisão de 3 mm
Um grande avanço destas lentes foi o surgimento da tecnologia que protege a retina contra os raios UV invisíveis e os raios azuis visíveis. São as lentes de coloração amarela com propriedades filtrantes, cujo pigmento amarelo lembra a proteção natural fornecida pelo cristalino humano amadurecido e não altera as cores naturais dos objetos, nem a qualidade da visão e, ainda, ajuda a prevenir outros tipos de doenças oculares como a Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI).
Recentemente estão sendo usadas com sucesso lentes para correção de astigmatismo, são as lentes tóricas, e lentes multifocais, sendo estas indicadas para casos selecionados e trazem com vantagem permitir a correção da visão, tanto para longe, quanto para perto e, muitas vezes, são capazes de promover a independência definitiva dos óculos dos pacientes.
Uma lente intra-ocular monofocal padrão, quer seja dobrável ou não, utiliza o princípio da refração, ou seja, ela direciona os raios de luz até um ponto focal. Este processo proporciona visão nítida apenas para uma única distância, sendo necessário o uso de lentes corretivas, como óculos, para se ter uma boa visão de perto, intermediária e de longe, simultaneamente.
As lentes intra-oculares multifocais proporcionam uma visão de longe e de perto com menor dependência aos óculos após a cirurgia de catarata. Lentes com tecnologia difrativa e refrativa simultâneas, também reduzem fenômenos como glare (manchas brancas na imagem) e halo (anéis luminosos), associados à visão noturna.
Há lentes que reduzem de forma significativa a dificuldade de enxergar em ambientes com pouca luminosidade e possibilitam que o paciente volte a realizar tarefas como dirigir ou andar nas ruas à noite.
Dentre as lentes intra-oculares multifocais disponíveis no mercado destacam-se:
AcrySof ® RESTOR ® - o design da zona óptica desta lente proporciona uma visão de alta qualidade, reduzindo efeitos de glare e halo;
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Arquivo pessoal
Neste caso a LIO foi fixada na íris.
COMPLICAÇÕES
No geral, a facectomia, por qualquer das técnicas, é bastante segura, porém, como em qualquer procedimento cirúrgico há riscos inerentes. Procura-se preservar sempre três estruturas oculares: a córnea, a íris e a cápsula do cristalino. A lesão da córnea pode causar sua descompensação (perda da transparência) vindo a necessitar de um transplante de córnea no futuro. A lesão iriana pode distorcer ou descentrar a pupila, o que em geral não trás maiores problemas. A lesão da cápsula pode dificultar ou impedir o implante da LIO. Na facoemulsificação pode haver a queda da catarata ou de pedaços dela para o fundo do olho. Há ainda a possibilidade de descolamento de retina, infecções ou até mesmo a perda total do globo ocular, dentre outras, que são, felizmente, bastante raras.
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Opacificação de cápsula posterior
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Captura da LIO: a lente está fora de sua posição em virtude de uma inflamação intra-ocular (uveíte).
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Ceratopatia bolhosa ou descompensação corneana: a córnea ficou totalmente opaca e será necessário um transplante de córnea para restaurar a visão.
Exames PRÉ-OPERATÓRIOS
Além do exame oftalmológico completo que inclui medida da acuidade visual, refração (teste para óculos), biomicroscopia (exame microscópico do olho), tonometria (medida da pressão do olho) e fundoscopia (observação do fundo do olho) podem ser necessários, para melhor avaliação da catarata, alguns exames complementares.
A ecobiometria se presta para determinar o grau correto da LIO. Normalmente a lente é calculada para proporcionar um erro refracional de um grau de miopia, adequado para fornecer visão regular para longe e perto, mesmo sem correção. Também, se assim preferir o paciente, pode-se calcular a lente para "zerar" o grau para longe ou ainda para deixar o olho operado com o mesmo grau do olho contralateral.
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Biômetro utilizado para determinar o grau correto da LIO.
O PAM (ou Lambda 100) é realizado para se estimar, previamente à facectomia, o potencial de acuidade visual, ou seja, quanto de melhora da visão é possível se obter com a cirurgia. É realizado apenas em casos especiais, quando se suspeita de uma lesão no fundo do olho que, mesmo havendo pleno sucesso técnico na facectomia, possa vir a impedir a recuperação visual.
Arquivo pessoal
Lambda 100: mede o potencial de visão do olho a ser operado.
Outros exames, como a ultra-sonografia ocular e a contagem de células endoteliais (microscopia especular) da córnea, podem ser realizados ocasionalmente, na suspeita de um descolamento de retina ou alteração corneana, respectivamente, que possam comprometer o sucesso da cirurgia.
Também, quando necessário, são realizados exames para se avaliar a saúde geral do paciente e solicitada avaliação por um outro colega médico.
realizando as cirurgias
As cirurgias são realizadas de forma ambulatorial ("Day Clinic"). O paciente é internado pela manhã, realiza sua cirurgia e, a seguir, após breve recuperação, é liberado para retornar ao seu lar. A equipe é formada por dois profissionais oftalmologistas, um médico anestesista e pela enfermagem treinada. A anestesia é local ou tópica (somente colírio), e quando necessário, é feita, também, a sedação do paciente.
A cirurgia dura cerca de 15 a 20 minutos (facoemulsificação) e 30 minutos (FEC), em seguida o paciente já poderá ir para casa, tudo no mesmo dia.
Nas 24 horas seguintes, será feita uma avaliação. Serão passadas recomendações, prescritos colírios para proteger o olho contra as infecções e ajudar na cicatrização. Posteriormente serão necessários novos retornos ao consultório.
PRESCRIÇÃO DOS ÓCULOS
A adaptação ao uso dos óculos pode demorar de um a quatro meses, depende da técnica utilizada e da estabilização do grau. É muito importante que você não se desanime e procure acostumar-se com sua nova visão. Em alguns casos, porém, pode ser mais adequado o uso de lentes de contato ou óculos especiais.